« Bilan d’infertilité et recherche des facteurs aggravants » WEBINAR 2
Procréation médicalement assistée, 40 ans après, qu’en est-il ?
Visualisez en Replay notre 3ème Webinar de la Chaîne CCD consacré à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Un épisode présenté par Fabienne Petit avec :
- Pr René FRYDMAN, Gynécologue, obstétricien des hôpitaux de Paris, Professeur des universités
- Pr Catherine RONGIÈRES, Gynécologue, obstétricienne à Strasbourg, Professeur des universités
- Isabelle BIRRAUX, Responsable des dispositifs médicaux, Laboratoire CCD
Programme :
- La Procréation Médicalement Assistée 40 ans après
- Le bilan d’infertilité
- Les facteurs aggravants
- La loi de bioéthique 2021
La réponse à vos questions :
Quelle est la conduite devant une patiente aux antécédents de tuberculose abdominale ?
Pr R. FRYDMAN : Les antécédents de tuberculose génitale… invitent à faire un bilan utérin par hystérosalpingographie et éventuellement une biopsie utérine. La présence de trace de tuberculose utérine est un facteur extrêmement péjoratif contre indiquant toute prise en charge, indépendant des autres facteurs de pronostic.
Pr C. RONGIERES : Les principales inquiétudes sont l’état du pelvis et de la cavité utérine. Les risques de synéchies sont majeurs chez ses patientes il faut donc s’assurer de la bonne qualité de la cavité. On peut toutefois faire une coelioscopie pour vérifier l’état pelvien.
Le traitement chirurgical est peu contributif :
- Si le pelvis semble parfait ainsi que la cavité on fait comme d’habitude.
- Si adhérence il vaut mieux passer en FIV.
- Si synéchie la chirurgie peut donner de beaux résultats anatomiques mais avec malheureusement des taux d’implantation très mauvais.
Vérifier aussi la bonne prise en charge thérapeutique de la tuberculose de la patiente.
Combien d’enfants en France sont nés par FIVETE et par ICSI ?
Pr R. FRYDMAN : On estime à 400 000 le nombre d’enfants nés par FIV, dont 40 % par ICSI. La proportion d’ICSI augmente chaque année.
Une trompe fonctionnelle et un seul ovaire controlatéral : CAT en IAD.
Pr R. FRYDMAN : En cas de trompe et ovaire unique humo ou controlatérale en fonction des autres paramètres, rien ne s’oppose à débuter par une simulation plus ou moins insémination. Si l’indication de prise en charge s’impose. Toute simulation hormonale doit être contrôlée par échographie et dosage hormonal.
Pas de vitamine D dans le bilan ?
Pr R. FRYDMAN : Pas de vitamine D dans le bilan car pas d’avantage démontré de l’administration de suppléments de vitamine D. Administration possible uniquement au cas par cas.
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Pas d’homocystéine dans le bilan ?
Pr R. FRYDMAN : Le dosage d’homocystéine ne fait pas partie de la première ligne de bilan d’infertilité, mais peut être proposé en cas de durée d’infertilité longue ou d’échecs de précédentes tentatives. Le diagnostic d’hyperhomocystéinémie implique la recherche de mutation du genre MTHFR. Pour plus d’informations, visionnez la vidéo en replay.
2ème spermogramme même si le 1er est parfait ?
Pr R. FRYDMAN : Un 2ème spermogramme est nécessaire en cas d’anomalies du 1er à trois mois d’intervalle. Si le test de migration n’a pas été demandé pour le 1er, il le sera pour le 2ème.
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Place de l’hystéroscopie diagnostique dans le bilan, si pas d’hysterosonographie ou HyFoSY ?
Pr. C. RONGIERES : L’hystéroscopie diagnostique à la même place que l’hystérosonographie si elle est faite en consultation sans anesthésie. Eviter les curetages ou les biopsies qui sont inutiles en termes de prise en charge thérapeutique sauf si lésion suspectée évidemment. Dans le cadre des échecs d’implantation, l’hystéroscopie diagnostique avec biopsie peut avoir un intérêt dans le diagnostic des endométrites chroniques aujourd’hui définies de façon plus précise par des tests d’immunohistochimie. Cependant ne remplace pas l’HyFoSy don si pas d’ HyFoSy Hystérosalpingographie classique.
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En cas de discordance entre le CFA et AMH que prendre en considération ?
Pr. C. RONGIERES : En général l’AMH se rapproche plus de la vérité que le CFA en termes de réponse c’est-à-dire que si elle est basse alors que le CFA est élevé la réponse sera meilleure qu’une AMH et un CFA bas mais restera quand même plus faible et inversement pour les AMH normales.
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L’infertilité du couple, de l’homme ou de la femme : dans quelles proportions ?
Pr. C. RONGIERES : Globalement je dirais 50/50 mais en termes de FIV par rapport à l’ICSI on est plutôt sur du 70/30 voire plus. Pourquoi ? Parce que toute situation qui risque d’entraîner une absence de fécondation, implique une décision d’ICSI (échec de FIV antérieure non expliqué, utilisation de sperme de donneur dont le don est précieux, parfois âge de la patiente avec peu d’ovocytes récupérés, endométriose pour certains…).
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Quelle est votre expérience dans les protocoles mixtes ?
Pr R. FRYDMAN : Expériences de protocoles mixtes : Compris comme un mélange de gonadotrophines, ils ne sont pas délétères mais leur supériorité n’est pas prouvée. Seul intérêt c’est d’utiliser systématiquement ce qui contient de la LH.
Pr. C. RONGIERES : Protocoles en cours donc pas encore assez de recul. Mais pourrait être intéressant chez les mauvaises répondeuses, et chez des patientes qui ont une réponse inadéquate par rapport à ce que l’on attendait. Mais tout cela reste encore à prouver.
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Que pensez-vous du double déclenchement ?
Pr R. FRYDMAN : L’efficacité du double déclenchement de l’ovulation par agoniste de la GNRH et HG semble intéressante chez les patientes ayant eu préalablement un taux élevé d’immaturité ovocytaire.
Pr. C. RONGIERES : C’est un apport très intéressant quand une première ponction a ramené un nombre d’ovocytes immatures > 25%. Par ailleurs il faut regarder le nombre d’ovocytes attendu et le nombre d’ovocytes recueillis. Car si vous êtes un ponctionneur chevronné et que vous avez tendance à ponctionner tous les follicules que vous voyez même les petits évidents ce déséquilibre peut juste être la ponction d’ovocytes immatures de fait car issus de petits follicules. Cependant il reste encore à le démontrer par une étude randomisée dans ce contexte.
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Quelles sont les situations les plus fréquentes d’exposition aux perturbateurs endocriniens ? Quels types de produits ?
Pr R. FRYDMAN : Les perturbateurs endocriniens jouent un rôle négatif sur la santé reproductive notamment dysgénésie testiculaire et vraisemblablement sur la qualité du sperme mais également sur la fertilité féminine. A noter : un doute très fort sur l’endométriose. Eviter les pesticides, les additifs alimentaires, privilégier les aliments les plus Bio possibles, de même que les produits d’hygiène cosmétique, enfin et surtout un arrêt complet du tabac.
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Est-ce que les dons par paillettes de sperme du Danemark par exemple seront autorisés ?
Pr R. FRYDMAN : Les dons par paillettes de sperme du Danemark ne seront surement pas autorisés officiellement, car ne rentrant pas dans le cadre de la future loi de bioéthique qui reposera vraisemblablement sur l’absence de commercialisation des produits du corps humain et sur une modification des règles d’anonymats.
Pr. C. RONGIERES : A priori je ne le pense pas l’importation de gamètes d’autant plus payante ne sera pas autorisée en France car c’est contraire aux principes de la loi de bioéthique qui demande un don gratuit (pas rémunération des donneurs), pour l’anonymat ce n’est plus encore aussi ferme. Qui pour l’instant réserve les prises en charge de don de gamètes aux centres publics (pas de rémunération des centres privés). De plus la sélection des donneurs est rigoureuse chez nous peut être trop mais bon, et donc comment pourrions-nous “valider” le choix d’un donneur ainsi que le suivi du nombre d’enfants obtenus pour un seul donneur (bien que cela puisse se discuter vu la distance qui nous sépare). Bref pour l’instant cela me semble très très compromis.
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Professeurs, de tout ce qui précède vous n’avez pas parlé de l’impact des anticorps anti-spermatozoïdes chez l’homme en cas d’infection du sperme ?
Pr. C. RONGIERES : La présence d’AC anti-spermatozoïdes se recherche systématiquement via la présence d’agglutinat. La pratique est de dire que s’il existe des AC anti-spermatozoïdes et de façon importante on peut plutôt envisager l’ICSI pour éviter justement leur inefficacité en FIV mais on en retrouve très peu souvent finalement.
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Quelle est la place du psychologique dans le bilan initial et post traitement dans le cas d’échec ?
Pr. C. RONGIERES : Il est fondamental. Il faut savoir le proposer sans l’imposer. En général, c’est vers le clinicien que le couple va faire son “transfert” comme on dit. Et c’est sur lui qu’il va compter. Quand vous connaissez bien votre ou vos patients (souvent ce sont les femmes qui sont demandeuses) alors là vous pouvez passer le flambeau. Il ne s’agit pas de dire aller voir un psy, cela ne marche jamais. Mais passer le relai, à un moment qui vous semble et adresser votre patient à quelqu’un en qui vous avez confiance. Là le patient ira car il sentira qu’il y a un lien. Parfois c’est très rapide voire au premier RDV parfois cela peut être plus long.
Par contre rien ne vous empêche de parler d’une prise en charge psy de temps en temps ou d’autres techniques qui parfois conviennent mieux aux patients (acupuncture, hypnose, sophrologie…) si vous pouvez créer des groupes de parole pour que les patients échangent entre eux en toute sécurité c’est pas mal aussi.
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La lipolyse favorise le relargage des polluants dont POP stockés dans les graisses et la réduction de l’exposition aux perturbateurs endocriniens ?
Pr. C. RONGIERES : Certaines études ont proposé une lipolyse pour réduire les facteurs endocriniens, sans que cela soit vérifié à travers des études randomisées.
Une femme seule ou en couple homosexuel, quand pourra-t-elle faire une PMA en France ?
Pr. C. RONGIERES : Quand la loi sera promulguée et que les décrets seront sortis. C’est-à-dire au mieux fin d’année.
TMS quelle valeur et mobilité des spermatozoïdes ?
Pr. C. RONGIERES : La question n’est pas claire mais je suppose que ce sont les normes de prises en charge et quelles prises en charge. La mobilité est indiquée après TMS en général améliorée par rapport à la mobilité initiale mais il n’y a pas de “norme”. Un TMS supérieur à 1 million permet de proposer des inséminations intra-utérines. Certains font aussi attention à la survie à 24h et proposent une ICSI d’emblée même si la quantité est suffisante si la survie est faible (faible à partir de combien ?). Par contre inférieur à 1 million c’est une indication d’ICSI. La FIV se propose maintenant avec TMS normal sur des indications féminines (idiopathiques, tubaires, endométriose…)
Proposez-vous des compléments alimentaires spécifiques dans votre prise en charge des couples infertiles ?
Pr. C. RONGIERES : Personnellement jamais d’emblée. Parfois en cas d’échec d’évolution embryonnaire et après avoir éliminé des toxiques (tabac, drogues, médicaments) et si besoin en évaluant la fragmentation et la décondensation de l’ADN du sperme.
Quel est le taux de réussite d’une FIV à 40 ans avec don de sperme ?
Pr. C. RONGIERES : Exactement je ne sais pas. Autour de 15% je dirais mais cela dépendra des ATCD de la Réserve ovarienne, si on parle de taux cumulés ou non… et encore si on a sélectionné les patientes avant de les inclure.
Que faire devant un hydrosalpinx à HSG non visible à l’écho en vue d’une FIV ICSI ?
Pr. C. RONGIERES : Classiquement si l’HSP n’est pas visible à l’écho pas besoin de faire une salpingectomie d’autant que ce n’est pas anodin pour la RO.
Quelle importance accorder à l’endométrite chronique et quel traitement proposez-vous ?
Pr. C. RONGIERES : Beaucoup de flou sur l’endométrite jusqu’à ces dernières années où il y a eu des publications intéressantes avec un diagnostic d’EC par des tests plus élaborés. Là on peut proposer des traitements antibiotiques adaptés avant de refaire un transfert. Mais à confirmer.
Le meilleur moment pour faire une écho de bilan de fertilité ? J3 ou J12 ?
Pr. C. RONGIERES : Entre J5/6 et J12 donc après les règles vous pouvez faire un CFA, une écho deux 2D et 3D ainsi qu’une hystérosono et une Hyfosy. Vous avez en un seul examen tous les renseignements nécessaires.
La réponse à la stimulation est le meilleur test de réserve ovarienne ?
Pr. C. RONGIERES : oui c’est vrai mais cela ne répond pas à toutes les questions car si le choix du traitement et la dose sont inadéquats la réponse sera inadéquate.
Rôle de la DHEA dans l’insuffisance ovarienne ?
Pr. C. RONGIERES : Certaines publications montrent que cela apporte des résultats mais avec des cohortes un peu faibles. On peut l’utiliser, cependant ce n’est pas anodin et pas miraculeux non plus.
Place du test post coïtal ?
Pr. C. RONGIERES : Aucun intérêt ni en termes de diagnostic, ni en termes de proposition thérapeutique. Peu sensible, peu spécifique et très désagréable pour les couples. Il n’est plus recommandé depuis 2011 au moins.
Stratégie en cas d’insuffisance ovarienne ?
Pr. C. RONGIERES : Grande question trop longue réponse. Je dirais ne pas perdre de temps et une grossesse spontanée est toujours possible +++ parfois même mieux que l’AMP
A quel moment du bilan lancer la PEC à 100% ?
Pr. C. RONGIERES : Moi je le fais quand je sais que le couple sera pris en charge pas avant.
Concernant les actes d’examens, ponction et transfert : lequel semble le plus “complexe” pour vous en tant que praticien ?
Pr. C. RONGIERES : Ils sont tous les deux importants mais en soi pas difficiles. Dans chacun des deux il y a parfois des conditions complexes.
Est-ce qu’un taux de FSH normal et d’Œstradiol à 200 pg/l est de mauvais pronostic pour la fertilité d’une femme ?
Pr. C. RONGIERES : Oui. Il faut juste faire attention en cas d’OPK on peut avoir une FSH normale avec un estradiol élevé mais en général le contexte est assez clair. Donc FSH normal et estradiol élevé c’est une insuffisance ovarienne, c’est pourquoi il est indispensable de faire les deux pour l’interprétation.
Lutéran ou Lutényl : risque ou pas dans l’infertilité au même titre des perturbateurs endocriniens ?
Pr. C. RONGIERES : Je n’utilise jamais l’un ou l’autre en cours de traitement d’AMP. Parfois certaines femmes avec de l’endométriose sont traitées avec l’un des deux avant de commencer un traitement mais aujourd’hui de moins en moins je leur préfère un oestroprogestatif ou un progestatif seul tel le diénogest.
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Si double déclenchement faites-vous des TEF ?
Pr. C. RONGIERES : Oui tout à fait vous avez quand même l’HCG en même temps qui va protéger vos corps jaunes et votre endomètre et à priori pas moins d’implantation ou de FCS.
En matière d’insémination intra-utérine, que pensez-vous de la double insémination à un jour d’intervalle ?
Pr. C. RONGIERES : On n’en fait jamais. Ils peuvent aussi avoir des rapports. Je ne suis pas convaincue et les publications sont contradictoires.
Pas sur l’utilisation mais les effets des femmes traitées par les progestérones ?
Pr. C. RONGIERES : Ça peut les faire dormir, parfois mal supporté surtout si par voie vaginale et longtemps donc ne pas hésiter à remplacer avec du gel ou des injections en sous-cutané mais qui ne sont pas remboursés. Donc il faut s’adapter aux patientes.
6 avril 2021
